（二）普通門診。

1.職工醫(yī)保。職工醫(yī)保參保人員在二級及以下門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫(yī)療費用，超過門診起付標準以上的部分，由職工醫(yī)保基金按照住院相關規(guī)定支付。其中，門診起付標準比照同級醫(yī)療機構住院起付標準的50%確定，不設職工醫(yī)保基金最高支付限額。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級及以下門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫(yī)療費用，不設門診起付標準，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按50%的比例支付，單日支付限額為20元。其按規(guī)定轉診至二級定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照住院相關規(guī)定支付，其中，門診起付標準比照二級醫(yī)療機構住院起付標準的50%確定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度累計最高支付限額為1300元，其中，在一級及以下定點醫(yī)療機構年度累計支付不超過300元。

3.參保人員在實施基本藥物制度的一級及以下定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的一般診療費，按規(guī)定納入基本醫(yī)保基金支付范圍。

（三）特殊慢性病門診。特殊慢性病參保患者發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫(yī)療費用，不設門診起付標準，由基本醫(yī)保基金按照談判定價、限額或據(jù)實報銷等方式支付。納入特殊慢性病門診管理的病種和準入標準，由市人社部門根據(jù)本市疾病譜變化情況，定期向社會公布。

1. 慢性腎功能衰竭透析。門診血液透析治療包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過及血液灌流，其所需費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構通過競價談判確定，由基本醫(yī)保基金和參保患者按比例分擔。

腹膜透析和結腸透析所需費用，實行限額管理，限額以內的費用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。

2. 惡性腫瘤門診放化療。惡性腫瘤門診放化療所需藥品及診療費用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付，其中，轉本市外門診放化療的，基本醫(yī)保基金支付比例降低10個百分點。轉入康復期使用腫瘤輔助藥品治療的費用，實行限額管理，限額以內的費用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。

3. 器官移植術后抗排異治療。器官移植術后抗排異治療所需藥品及相關檢查費用，按術后年度確定不同定額，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。

4. 其他需長期服藥治療的特殊慢性病所需藥品費用，實行限額管理，限額以內的費用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%比例支付。

以上特殊慢性病門診治療所需費用中涉及的分擔比例、限額標準、定額標準等，由市人社部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水合理確定并向社會公布。探索將特殊慢性病門診納入普通門診統(tǒng)一管理。

（四）家庭病床。中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期或骨折牽引需臥床治療的參保患者，可申請設立家庭病床，所需費用按90天為一個結算周期。結算周期內發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內的醫(yī)療費用，超過200元以上的部分，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%比例支付，支付限額為1800元。

參保人員享受家庭病床待遇期間，停止特殊慢性病門診待遇。長期臥床且符合享受長期護理保險待遇的，執(zhí)行長期護理保險相關規(guī)定。

（五）家庭醫(yī)生簽約服務。鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽定服務協(xié)議，將簽約參保人員普通門診均消費金額和特殊慢性病門診定額，按人頭打包給簽約服務團隊，并將簽約服務費用納入基本醫(yī)保基金支付范圍。

第十五條 大額醫(yī)療待遇。參保人員發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，年度內個人累計負擔超過上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大額醫(yī)療費用補助資金按職工醫(yī)保80%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。

基本醫(yī)保起付標準，乙類項目、一次性醫(yī)用材料和人工器官個人先自付的醫(yī)療費用，異地就醫(yī)降低部分的醫(yī)療費用，不納入大額醫(yī)療補助資金支付范圍。

第十六條 生育醫(yī)療補助待遇。職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費，享受生育保險有關待遇。其他女性參保人員住院分娩發(fā)生的符合生育政策規(guī)定的費用，由基本醫(yī)保基金按900元/人的標準定額補助。市人社部門根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水和基金運行情況，適時調整生育醫(yī)療補助標準。

第十七條 設立基本醫(yī)保待遇享受等待期。具體為：

（一）新生兒自出生之日起享受基本醫(yī)保待遇；新入學學生自參保繳費次日起享受基本醫(yī)保待遇；其他首次參保人員從繳費之月起滿6個月后享受基本醫(yī)保待遇。

（二）用人單位及參保人員未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)保費的，從欠費次月起視為停保，停保期間不享受基本醫(yī)保待遇。停保6個月以內（含）的，從續(xù)保繳費次日起享受基本醫(yī)保待遇；停保6個月以上的，從續(xù)保繳費之月起6個月后享受基本醫(yī)保待遇。

（三）參保人員跨地區(qū)轉移醫(yī)保關系時，接續(xù)時間超過6個月以上（不含）的，從接續(xù)繳費之月起滿6個月后享受基本醫(yī)保待遇。

（四）參保人員跨制度轉移醫(yī)保關系時，從職工醫(yī)保向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉移的，自接續(xù)繳費之月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向職工醫(yī)保轉移的，自接續(xù)繳費之月起滿6個月后享受職工醫(yī)保待遇。

第十八條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精準扶貧建檔立卡貧困人口，按照國家、省和市醫(yī)療保障精準扶貧政策，享受基本醫(yī)保、大額醫(yī)療等相關待遇。

第十九條 發(fā)揮基本醫(yī)保在分級診療制度建設中的基礎性、引導性作用，推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，對符合基層醫(yī)療機構病種目錄和診療科目的疾病，提高基本醫(yī)保基金支付比例；對符合轉診標準但未辦理轉診手續(xù)、或不符合轉診標準自行轉診的，降低基本醫(yī)保基金支付比例。具體辦法由市人社部門會同市衛(wèi)計部門另行制定。

第二十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

（五）因打架斗毆、交通事故、責任事故引起的食物中毒、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥就醫(yī)的；

（六）按有關政策規(guī)定不予支付的其他情況。

第二十一條 用人單位未按規(guī)定參加職工醫(yī)保，或未按時足額繳納基本醫(yī)保費的，其職工和退休人員因患病發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在單位按基本醫(yī)保政策的相關規(guī)定支付。