報(bào)銷條件

報(bào)銷的條件有以下幾點(diǎn)：

1、申請人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關(guān)單據(jù)和資料。

報(bào)銷材料

申報(bào)需提交材料:

個(gè)人將醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及相關(guān)材料按時(shí)間順序整理后，交單位(或社保所)辦理報(bào)銷。

1、收據(jù)原件;

2、住院費(fèi)用結(jié)算單;

3、出院診斷證明;

4、留觀證明或死亡證明復(fù)印件;

5、藥品、檢查及治療費(fèi)用明細(xì)、急診留觀需蓋有“急診章”的醫(yī)療保險(xiǎn)處方或急診科急診處方;

6、社會(huì)保障卡、《市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》;

7、醫(yī)院全額結(jié)賬證明和單位情況說明。

報(bào)銷流程

經(jīng)辦程序：

1、辦理人提交報(bào)銷單據(jù)等材料到珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心及其辦事處受理;

2、受理部門自收到申請材料，醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作;

3、珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心及其辦事處審查材料并批準(zhǔn)申請，申請人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》后，予以報(bào)銷。

注：申請材料不齊全的，如申請人需補(bǔ)正的全部內(nèi)容，申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5日內(nèi)補(bǔ)正材料。逾期不補(bǔ)正，視為撤回申請。

但補(bǔ)正材料后，申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。申請人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》后，予以報(bào)銷。

報(bào)銷比例及范圍

醫(yī)保住院報(bào)銷比例：

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人,在職人員支付呢92%,醫(yī)保退休人員支付94%。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人,支付90%。

其中,單價(jià)在2000元以上的一次性材料費(fèi),由參保人個(gè)人先自費(fèi)10%,剩余部分納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按70%的比例支付。

醫(yī)保住院報(bào)銷范圍：

(一)起付標(biāo)準(zhǔn)

除學(xué)生和未成年人外,參保人每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:

1.一級(jí)醫(yī)院300元。2.二級(jí)醫(yī)院500元。3.二級(jí)醫(yī)院1000元。

學(xué)生和未成年人的起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。

其中,參保人同一社保年度累計(jì)住院4次以上,第5次住院起(含第5次)起付標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的50%確定;參保人在同一醫(yī)院連續(xù)住院的,每3個(gè)月支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)(特別規(guī)定除外)。

(二)最高支付限額

參保人住院每社保年度最高支付限額(含個(gè)人自付部分)根據(jù)其連續(xù)參保繳費(fèi)的時(shí)間確定,具體為:

1.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)(含6個(gè)月)的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為2萬元。

2.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間6個(gè)月至1年(含1年)的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為8萬元。

3.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間1年以上的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為30萬元。

連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間是指從參保繳費(fèi)當(dāng)月至其出院當(dāng)月的實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間,其中參保人中斷繳費(fèi)不超過3個(gè)月視為連續(xù)參保,中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月,視為新參保。